Smrt tridesetdvogodišnjeg Kristiana Josipa Periša u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u Zagrebu otvorila je niz ozbiljnih pitanja o postupanju osoblja, vođenju dokumentacije i reakciji uprave nakon tragedije. Prema nalazima zdravstvene inspekcije i informacijama koje su dospjele u javnost, slučaj je obilježen fizičkim sputavanjem pacijenta, pregledom nadzornih snimaka koji je uslijedio tek gotovo dvije sedmice kasnije i ostavkom ravnateljice Majde Grah 12. novembra, nakon što je afera već snažno potresla ustanovu i širu javnost.
Periš je u kliniku primljen 21. oktobra 2026. godine u 13:36, uz pratnju hitne medicinske službe i policije. Umjesto brzog i standardiziranog toka zbrinjavanja, njegovo stanje je, prema dostupnim podacima, tokom dana i večeri postajalo sve složenije, a u jednom trenutku došlo je do srčanog zastoja. Uprkos pokušajima reanimacije, koje su provodili zdravstveni radnici ustanove, a potom i izvanbolnička hitna medicinska služba, mladić je preminuo u 21:26.
Odmah nakon smrti zatražena je obdukcija, ali u trenutku kada su objavljivani prvi inspekcijski nalazi taj medicinski postupak još nije bio u potpunosti završen. Zbog toga konačan zaključak o svim medicinskim okolnostima smrti nije bio dostupan, što je dodatno pojačalo interes javnosti i nadležnih institucija. Cijeli slučaj nije ostao samo na nivou medicinske tragedije, nego je vrlo brzo prerastao u pitanje mogućih propusta u radu, odgovornosti rukovodstva i usklađenosti postupanja s propisanim pravilima.
Šta je inspekcija utvrdila
Zdravstvena inspekcija, prema informacijama objavljenim nakon nadzora, utvrdila je nepravilnosti u postupanju medicinskog osoblja i u dokumentaciji koja je nastala nakon događaja. Posebno su problematične bile mjere fizičkog sputavanja pacijenta. Takve mjere se u psihijatrijskim ustanovama mogu primjenjivati, ali samo pod strogo propisanim uslovima, kada postoji neposredna opasnost za pacijenta ili druge osobe, uz stalni nadzor i precizno evidentiranje svake faze postupka.
U ovom slučaju, međutim, inspekcija je zaključila da pojedini postupci nisu provedeni u skladu s propisanim protokolima. To je otvorilo pitanje da li je primjena mjera bila opravdana na način na koji je izvedena, kao i da li je tokom cijelog procesa postojao dovoljan stručni nadzor. U isto vrijeme, istražni organi provjeravaju i okolnosti pod kojima su medicinski tehničari postupali prema pacijentu, jer je zbog sumnje na teško ubistvo četvorici određen istražni zatvor. Njihova odgovornost, ipak, nije pravosnažno utvrđena.
U izvještajima koji su se pojavili u hrvatskim medijima, a na temelju policijskog opisa snimljenog materijala, navodi se da je na kamerama zabilježeno fizičko postupanje prema pacijentu dok je bio sputan. Spominju se udarci, snažni pritisci na tijelo i drugi postupci čija se zakonitost sada istražuje. Posebno su ozbiljni navodi da su pojedini medicinski tehničari nastavili primjenjivati silu i nakon što je pacijent prestao pružati otpor.
Važno je, međutim, razlikovati ono što je zabilježeno na snimcima od konačnog pravnog zaključka. Iako se protiv četvorice tehničara vodi istraga zbog sumnje na teško ubistvo, krivica nijednog od njih nije pravosnažno potvrđena. Upravo zato se postupak vodi kroz više paralelnih tokova: krivični, inspekcijski i organizacijski. Svaki od njih treba da odgovori na drugi dio priče, od same medicinske intervencije do odgovornosti onih koji su nadzirali rad ustanove.
Kasni pregled snimaka i pitanje odgovornosti uprave
Jedan od najosjetljivijih detalja u cijelom predmetu odnosi se na vrijeme koje je proteklo između smrti pacijenta i pregleda snimaka nadzornih kamera. Tadašnja ravnateljica klinike Majda Grah obaviještena je o Periševoj smrti 21. oktobra oko 22:25, otprilike sat nakon što je preminuo. Već narednog dana zatražila je da se snimljeni materijal iz bolničke prostorije sačuva, a 23. oktobra dobila je potvrdu da su snimci sačuvani.
Ipak, pregled snimaka obavljen je tek 4. novembra, gotovo četrnaest dana nakon smrti pacijenta. Prema njenom očitovanju, upravo tada je prvi put uočila neprimjereno postupanje pojedinih zdravstvenih radnika. Policija je obaviještena dan kasnije, 5. novembra, a snimljeni materijal preuzet je 6. novembra. Taj vremenski razmak izazvao je brojna pitanja: zašto snimci nisu odmah pregledani, ko je sve znao za događaj i da li je reagovanje bilo dovoljno brzo s obzirom na težinu onoga što je kasnije utvrđeno.
Majda Grah je, prema dostupnim informacijama, navela da neposredno nakon smrti nije posumnjala na nepravilnosti koje su kasnije uočene na videomaterijalu. Također je izjavila da nije bila upoznata s obavezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva. S druge strane, ministrica zdravstva Irena Hrstić potvrdila je 11. novembra da je zdravstvena inspekcija pritužbu advokata porodice zaprimila 26. oktobra, dok je zdravstvena ustanova Ministarstvo obavijestila tek 7. novembra, i to elektronskom poštom. Ta razlika između očekivane i stvarne reakcije postala je još jedan sloj odgovornosti koji se sada ispituje.
Upravo zbog toga istraga ne ostaje samo na nivou pojedinačnih postupaka u prostoriji u kojoj je pacijent bio zbrinut. Nadležni žele utvrditi ko je imao informacije, kada ih je dobio i da li je ispoštovan obavezan lanac obavještavanja. U institucijama poput psihijatrijskih bolnica, gdje se odluke ponekad donose u minutama, takvi propusti mogu imati dalekosežne posljedice, ne samo za pacijenta nego i za povjerenje javnosti u cijeli sistem.
Edukacija osoblja i šira slika slučaja
Inspekcija je poseban fokus stavila i na pripremljenost zaposlenih za rad s uznemirenim pacijentima. Psihijatrijske ustanove redovno se suočavaju sa situacijama koje zahtijevaju brzo smirivanje, ali i precizno poštovanje stručnih pravila. U takvim okolnostima ključno je da osoblje ima jasne protokole, iskustvo i kontinuiranu edukaciju, jer se svaka greška može odraziti na život i sigurnost pacijenta.
Prema izjašnjenju ravnateljice, tokom 2024. i 2025. godine organizovano je nekoliko edukacija o postupcima smirivanja pacijenata. Ipak, zdravstvena inspekcija ocijenila je da njihov broj nije bio primjeren prirodi djelatnosti kojom se ustanova bavi. Takav nalaz ne znači automatski i pojedinačnu krivicu, ali otvara pitanje da li su zaposleni imali dovoljnu stručnu podršku i redovnu obuku za postupanje u visokorizičnim situacijama. U takvim ustanovama organizacija rada često je jednako važna kao i postupci pojedinaca na terenu.
Pažnja je usmjerena i na Upravno vijeće bolnice. Nadležni žele utvrditi kada su članovi tog tijela saznali za smrt pacijenta, koje su informacije dobili i jesu li poduzeli mjere koje se od njih očekuju. Istovremeno se provjerava jesu li ranije postojale pritužbe na postupanje pojedinih zaposlenika i kako je ustanova na njih reagovala. Važno je naglasiti da sama provjera mogućih ranijih pritužbi ne znači da je njihovo postojanje već potvrđeno, već da inspekcija nastoji prikupiti dodatnu dokumentaciju i saslušati sve relevantne osobe.
Novi preokret uslijedio je 12. novembra 2026. godine, kada je Majda Grah podnijela neopozivu ostavku na mjesto ravnateljice Klinike za psihijatriju Sveti Ivan. Informaciju je tokom sjednice Gradske skupštine potvrdio zagrebački gradonačelnik Tomislav Tomašević, a ubrzo je i ustanova objavila saopćenje u kojem stoji da je Upravno vijeće prihvatilo ostavku na izvanrednoj sjednici održanoj istog jutra. Kao razlog ostavke navedena je namjera da se spriječi daljnje narušavanje ugleda bolnice nakon tragične smrti Kristiana Josipa Periša.
Time je otvoreno novo poglavlje u cijelom predmetu, ali ne i njegov završetak. Smjena na čelu ustanove ne mijenja činjenicu da su istražni i inspekcijski postupci i dalje u toku, niti briše pitanje kako je došlo do svega što je kasnije razotkriveno. Za porodicu preminulog ostaju odgovori koje tek treba dobiti, a za sistem obaveza da objasni zašto je jedan pacijent, koji je došao po stručnu pomoć, završio u centru slučaja koji je uzdrmao i medicinsku i širu javnost.
